別記第8号様式

号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

小平・村山・大和衛生組合管理者

事業補助金等返還命令書

　　　　年　　月　　日付　　　　号で取消通知した　　　　事業に係る金　　　　円については、下記のとおり返還を命じます。

記

1　返還額　　　　　　　　　　円
2　違約加算金　　　　　　　　円
　　　　　(内訳　　　　　　　円×　　　　×　)
3　返還期日
4　返還合計額(1＋2)　　　円
　(注)　返還期日までに返納されない時は、年14％の割合で計算した延滞金がつきます。