別記第5号様式

　　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　小平・村山・大和衛生組合管理者　殿

補助事業代表者名　　

実績報告書
　　　　年　　月　　日付　　号により小平・村山・大和衛生組合補助金等の決定を受けました下記事業の実績について、小平・村山・大和衛生組合補助金等交付規則の規定により報告します。

記
(単位　円)　
補助事業等名	　	
件名	総事業費	補助対象事業費	補助金額	支出済額	備考	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
計	　	　	　	　		
　1　事業の成果(事業報告書でもよい)

　2　その他(決算書又は参考となる事項を記載すること。)