別記第1号様式

　　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　小平・村山・大和衛生組合管理者　殿

補助事業代表者名　　

年度　　　事業補助金等交付申請書

　　　　年度において　　　　事業を下記のとおり実施し、補助金等の交付を受けたいので補助事業として認定されるよう、小平・村山・大和衛生組合補助金等交付規則にもとづき、別紙関係資料を添えて申請します。

記
補助事業等名	　	
件名	総事業費	補助事業費	財源内訳	備考	
			補助申請額	その他	合計